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防患于未然:卵巢癌发病高危人群该何去何从
大家好,我是上海市第一人民医院妇科医生靳成娟,专注并守护女性健康,是我的职责。接下来跟大家分享卵巢癌家族管理相关科普,希望大家喜欢。提起卵巢癌,有家族史的女性都会说,卵巢癌着实恐怖,不能早发现,一发现就是晚期,总不停的复发,手术-化疗-复发-再手术-再化疗-再复发是普遍模式……医学的飞速发展为医疗改革和疾病诊疗带来契机和前景。基因检测、靶向治疗、免疫治疗等观念逐渐深入人心。1)卵巢癌是死亡率最高的妇科恶性肿瘤卵巢癌无疑是死亡率最高的妇科恶性肿瘤,全球每年约14万女性死于卵巢癌。目前卵巢癌缺乏筛查和早期诊断的手段。我们熟知的2个70%:①大约70%的卵巢癌患者在初诊时已属晚期;②大约70%的患者会出现复发。所以,卵巢癌确实恐怖。2)基因检测开启了卵巢癌家族化系统管理的新模式医学的发展,技术的进步使卵巢癌诊治更加趋向精准化。NCCN指南明确提出对卵巢癌患者,需行基因检测,以明确BRCA和HRD状态。国内外多项研究揭示约22%-28%的卵巢癌患者存在BRCA基因突变。燃石公司2017年启动的“检爱-遇见未知的自己”检测项目发现我国卵巢癌患者BRCA突变率24.8%(BRCA1:17.7%,BRCA2:6.9%,共突变0.2%)。在卵巢癌女性患者中,BRCA检测有助于鉴别出对铂类化疗敏感的患者或适合接受靶向治疗的患者。BRCA基因为常染色体显性遗传。普通女性终生罹患乳腺癌的风险为12.3%,卵巢癌风险为1.3%,BRCA1、BRCA2突变的女性终生罹患乳腺癌的风险分别为65%和45%,卵巢癌的风险分别为39%(增加30倍)和11%(增加8.5倍)。在普通人群中,BRCA检测有助于鉴别罹患卵巢癌风险高的女性患者,并且能够这些人群和其家属提前制定预防策略。3)靶向治疗开启了卵巢癌维持治疗的新时代2018年8月,卵巢癌真正意义上第一款靶向药奥拉帕利横空出世,在中国获批,开启了我国卵巢癌靶向治疗的新时代。自此,卵巢癌治疗模式发生颠覆性改变,维持治疗开始被越来越多人群接受。2020年,奥拉帕利进入国家医保,更加推动了卵巢癌靶向治疗和去化疗的进程。BRCA突变患者可最大程度获益于PARPi,其次为HRD阳性患者,而HRD阴性患者预后最差。4)BRCA突变携带者的卵巢癌的手术预防BRCA基因主要负责DNA双链断裂时的同源重组修复,当BRCA突变时,细胞不能准确修复损伤的DNA双链,导致细胞死亡或癌变。因此,BRCA突变显著增加卵巢癌的发病风险。通过家族规范管理和高危人群基因检测,发现BRCA携带后,该如何防患于未然?卵巢癌虽然不能像宫颈癌一样通过筛查确定高危或癌前病变,但是通过对其起源的认识为卵巢癌的手术预防提供了参考。根据卵巢癌的二元论模型,卵巢癌可能起源于输卵管和卵巢上皮。那么,对于高危人群,是否可通过切断源头(输卵管-卵巢)进行预防呢?NCCN和FIGO均建议对BRCA突变携带者实施降风险的输卵管卵巢切除术。对于完成生育功能的,BRCA1突变携带者建议在40岁以前完成降风险的输卵管卵巢切除手术,BRCA2突变携带者可推迟到45岁。需要注意,该预防手术可降低卵巢癌、乳腺癌发病风险,但不降低腹膜癌发病风险。此手术要求完整切除输卵管、卵巢及其周围腹膜+腹腔灌洗液细胞学检查+腹膜、大网膜随机活检,病理检查必须规范化,要求2mm间隔的连续切片。此为BRCA突变携带者的标准预防方式。标准的降风险卵巢输卵管切除引起的人工绝经和性功能减退以及激素替代潜在的风险,使部分BRCA突变携带者难以接受。鉴于“卵巢癌输卵管起源”,为避免激素替代带来的风险有建议可行预防性输卵管切除+延迟的卵巢切除术(40岁之前行输卵管切除,50岁之前行卵巢切除),主要考虑致死性疾病与生活质量之间平衡。该方式未被推荐为标准术式,或仅作为拒绝标准手术的替代方式。看完上面的介绍,BRCA突变携带者请不要过度担心和焦虑,首先,可以在完成生育功能后,尽快行预防性输卵管卵巢切除术降低卵巢癌发病风险;其次,如果实在实在担心过早切除卵巢带来的不良反应,拒绝切除卵巢,可以分2步走,40岁前先切除输卵管,50岁前再切除卵巢。最后,随着PARPi的迅速发展和临床应用,家族成员中BRCA突变卵巢癌的预后会得到改善。古人云,上医治未病,中医治已病,下医治大病。可见疾病预防的重要性,高危人群若不及时行降风险的预防手术,一旦出现卵巢癌,就要进入到手术-化疗-复发-再手术-再化疗-再复发模式。在此强烈呼吁,请一定重视卵巢癌的家族规范化管理和高危人群基因检测及BRCA突变携带者的预防手术。